「医療保険とは何かわかりやすく教えてほしい」
「医療保険ってどんな仕組み？」
医療保険に加入することで、病気やけがをした際の医療費負担に備えることが可能です。
しかし、「公的な医療保険にはどんな種類がある？」「民間の医療保険って必要なの？」といった疑問を抱くかたも少なくありません。
今回は、公的医療保険制度と民間の医療保険について徹底解説します。
医療保険とは？
医療保険とは、病気やケガなどをした際に、医療費の一部が保障するものです。
被保険者は、毎月決められた保険料を支払うことで、もしもの時に医療費負担が軽減されます。
医療保険には、公的機関が運営する「公的医療保険制度」と、民間の保険会社が取り扱う「民間の医療保険」の2種類があります。
公的医療保険制度とは？
公的医療保険制度の仕組み
医療保険の仕組み【図】
医療費の負担軽減
医療機関で保険証を提示すると、医療費の自己負担額が1〜3割に軽減されます。
医療費の自己負担割合は、年齢や所得によって決まる仕組みです。
なお、以下のような費用は公的医療保険制度の対象外なので、全額自己負担となります。
- 先進医療の技術料
- 国内未承認の新薬を用いる自由診療
- 差額ベッド代や食事代、交通費などの入院諸費用
- 体外受精や人工授精などの高度不妊治療
＜公的医療保険制度を利用した場合の自己負担割合＞
※70歳以上に関しても、現役並み所得者は３割負担。
高額療養費制度
高額療養費制度とは、医療機関等の窓口で支払う医療費が1か月の上限額を超えた場合に、年齢や所得に応じて、超過された部分が払い戻される制度です。
また、事前に「限度額適用認定証」を取得し、医療機関の窓口に提示すれば、窓口で支払う額を自己負担上限額まで引き上げることも可能です。
ただし、過去12か月以内に高額療養費制度を3回利用すると、4回目からは自己負担上限額がさらに引き下げられる場合があります。
＜保険適用外となる医療費＞
- 個室に入院した場合の差額ベッド代
- 入院中の食事代
- 先進医療費
- その他交通費等などの諸費用
傷病手当金
傷病手当金とは、病気やケガで働けなくなった場合に、所定の手当金を受取ることができる制度です。
受給期間は支給開始から最長1年6か月となっています。
ただし、傷病手当金は会社員や公務員など、健康保険に加入している人のみ利用できる制度なので、自営業やフリーランスの方は受取れません。
＜支給金額の計算方法＞
（標準報酬月額÷30）×2/3
※標準報酬月額：支給開始日以前の継続した12か月間の平均収入
公的医療保険制度の種類は4つ
国民健康保険
国民健康保険は、都道府県および市区町村が運営している公的医療保険制度です。
社会保険（健康保険）や共済保険、後期高齢者医療制度に加入している方、生活保護を受けている方以外は、自治体を通じて国民健康保険に入らなければなりません。
保険料は、前年の所得と加入者数、年齢に基づいて計算されるため、自治体によって１人あたりの負担額は異なります。
＜加入者の例＞
- 自営業の方
- 農業を営む方
- 専業主婦
- 年金生活者
- 無職の方
※国民健康保険には「扶養」という概念がなく、自営業者とその配偶者・子どもの場合も、それぞれが加入者かつ被保険者になります。
健康保険
健康保険とは、特定の企業に属する従業員や、その扶養家族が加入する公的医療保険制度です。
保険料は、被用者の４月から６月の給与の平均額（標準報酬月額）をもとに算出し、その年の９月から翌年８月まで適用されます。
なお、保険料が全額自己負担となる国民健康保険とは異なり、所属する事業主と被用者で折半する「労使折半」が適用されます。
＜扶養家族も加入できる＞
健康保険には、被用者の配偶者や子どもなど、生計をともにする扶養家族も加入することが可能です。
扶養家族の人数は保険料の計算に関与しないため、扶養家族がいる場合は、同じ健康保険に加入したほうが保険料を節約できます。
＜健康保険の種類＞
- 「健康保険組合」：健康保険組合を持つ大企業の従業員等が加入する
- 「協会けんぽ（全国健康保険協会管掌健康保険）」健康保険組合がない企業の従業員等が加入する
- 「船員保険（全国健康保険協会管掌健康保険）」海上で働く船員が加入する
共済組合
共済組合とは、国家公務員や地方公務員、教職員などが加入する公的医療保険制度です。
健康保険と同様に、保険料は被保険者の標準報酬月額に一定の掛金率をかけて算出する仕組みになっています。
また、被保険者と生計を一にする扶養家族も加入することが可能です。
後期高齢者医療制度
後期高齢者医療制度とは、高齢者の医療費負担軽減を目的に設けられた公的医療保険制度です。
対象となる75歳以上の高齢者は、医療機関の窓口負担率が１割になります。
また、一定の障がいを持つ65歳以上の方も本人が希望すればこの制度に加入できます。
＜現役並みの所得がある場合は対象外＞
- 年間の課税所得が145万円以上・年収383万円以上の世帯：窓口負担３割
- 年間の課税所得が28万円以上・年収200万円以上の世帯：窓口負担２割
公的医療保険制度の保障内容
療養の給付
被保険者が病気やケガをし、医療機関で診察・薬剤投与・処置・手術等の治療を受けた場合に適用される給付制度。
入院時食事療養費
公的医療保険制度の被保険者が、病気やケガで入院した際に、療養の給付と別に食事の給付が受けられる制度。
１食あたり460円を被保険者が負担。
入院時生活療養費
65歳以上の被保険者が生活療養をする際にかかる費用を対象とした給付制度。
食事療養並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成などが目的。
出産育児一時金
被保険者及びその被扶養者が妊娠85日（４か月）以後に出産した場合、給付金が支給される制度。
一児につき42万円（産科医療保障制度の対象外となる出産は40.4万円）。
出産手当金
被保険者が出産のために会社を休み、その間に給与を得られないときに給付金が支払われる制度。
給付の対象は、出産の日以前42日目～出産日の翌日以後56日目までの範囲内で、会社を休んだ期間。
１日あたりの給付金額は「支給開始日の以前12か月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3」で計算。
埋葬料
被保険者が死亡したとき、埋葬をする方に対して埋葬料または埋葬費が支給される制度。
自営業者と会社員の保障の違い
自営業者は「国民健康保険」、会社員は「健康保険」に加入するのが一般的です。
両者の大きな違いは、「出産手当金と傷病手当金」の有無です。
これらの保障は、健康保険の加入者のみ対象なので、自営業の場合は受け取れません。
民間の医療保険の特徴
医療保険の仕組み
民間の医療保険は、自分自身で保険会社や商品を選び、入院や手術をした際の医療費負担に備える保険です。
主契約に特約を付加することで、保障内容をより充実したものにカスタマイズできます。
保険会社によって、保障内容や給付金額、保険料などは異なるため、利用目的に合った商品を選ぶことが重要です。
入院給付金
入院給付金とは、保険期間内に病気やケガで入院した場合に給付金を受取れる保障です。
入院給付金は、契約時に1日あたりの給付金額を決め、入院日数に応じて受取れるタイプが一般的です。
なお、人間ドックなどの検査入院や正常分娩による出産での入院は、入院給付金の保障対象外なので注意しましょう。
手術給付金
手術給付金とは、病気やケガの治療で所定の手術を受けた場合に給付金を受取れる保障です。
給付金額は、「入院給付金日額×所定の倍率」によって決まる仕組みで、手術の種類によって変動するタイプと、手術の種類を問わず一定のタイプがあります。
たとえば、入院給付金日額が1万円で倍率が20倍の手術を受けた場合は、20万円の給付金が支給されます。
民間の医療保険の特約
民間の医療保険では、主契約に特約を付帯することで保障内容をより手厚くすることも可能です。
＜特約の例＞
- 先進医療給付金特約：所定の先進医療を受けた場合の保障
- 通院給付金特約：入院前後一定期間の通院保障
- 放射線治療給付金特約：所定の放射線治療を受けた場合の保障
- がん診断給付金特約・がん手術給付金特約：がんと診断された場合やがんで手術を受けた場合の保障
- 三大疾病一時金特約：三大疾病で所定の条件にあてはまった場合の保障
- 就業不能給付金特約：病気やケガで働けなくなった場合の保障
- 死亡保険金・給付金特約：死亡した場合の保障
民間の医療保険の保険料と給付金の関係
民間の医療保険は、基本的に保険期間が長いほど保険料も高額になる仕組みです。
そのため、民間の医療保険に加入する際は、自身や家族の健康リスクを踏まえ、保障内容の充実と費用のバランスが取れた商品を選びましょう。
民間の医療保険の種類
終身型と定期型
民間の医療保険には、保障が一生涯続く終身保障と、予め保障期間が決められている定期保障があります。
終身保障は、定期保障よりも保険期間が長いですが、その分保険料も高くなりがちです。
ライフステージの変化に応じて保障内容を見直したい場合や、当面の保険料を抑えたい場合は定期型、一定の保険料で一生涯の保障を確保したい場合は終身型を選びましょう。
掛け捨て型と貯蓄型
掛け捨て型は、保険期間の途中で解約しても解約返戻金がない分、毎月の保険料が貯蓄型よりも割安に設定されています。
一方、貯蓄型は保障期間の途中で解約すると解約返戻金があるほか、所定の年齢に達するとお祝い金や還付金等を受取ることが可能です。
また、使わなかった保険料が戻ってくるタイプもるので、保険料が割高な分リターンも大きいと言えます。
引受基準緩和型（限定告知型）
引受基準緩和型（限定告知型）医療保険とは、加入する条件（引受条件）が緩和されている医療保険です。
告知項目が3～4つ程度と少なく、持病がある人や過去に病歴がある人でも申込みしやすいのが特徴です。
ただし、一般の医療保険と比べて保険料が割高なほか、加入してから一定期間は給付金が削減されるケースもあるので注意が必要です。
女性保険
女性保険とは、女性特有の病気や、妊娠・出産にまつわるトラブルに対して保障が受けられる医療保険のことです。
通常の医療保障に上乗せされる形で給付金や一時金を受け取れるため、その他の病気に罹患した時よりも手厚い保障を確保できます。
なお、加入方法としては、女性疾病以外の病気にも備えられるよう、医療保険の主契約に「女性疾病特約」を付加するのが主流です。
＜女性特有の病気等＞
- 乳がん・卵巣がん・子宮頸がん
- 子宮内膜症
- 子宮筋腫
- 卵巣機能障害
- 出産時の帝王切開
- 子宮外妊娠
- 切迫早産・切迫流産
がん保険
がん保険は、がんに対する保障に特化した保険です。
がんと診断された場合に一時金が支給されたり、手術・入院・通院にかかる費用を保障してもらえます。
中には、がん治療のために先進医療を受けた場合に、先進医療技術料と同額の給付金が支給されるものもあります。
医療保険と生命保険の違い
医療保険と生命保険の違いは、「保障内容」と「保険金の受取人」です。
医療保険は、自分自身の病気やケガに備える保険なので、基本的に被保険者本人が給付金を受取ります。
一方、生命保険は、被保険者が死亡した場合の経済的な損失に備える保険なので、のこされた家族が受取人となります。
医療保険は必要？
公的医療保険制度をカバーする役割
民間の医療保険は、公的医療保険制度でカバーしきれない範囲を保障するためのものです。
たとえば、先進医療の技術料や入院時の差額ベッド代などは、基本的に全額自己負担となります。
自身の健康リスクに合わせてより手厚い保障を備えたい場合は、民間の医療保険に加入しておくことをおすすめします。
医療保険のメリット
民間の医療保険には、先進医療特約を設けている会社が多く、特約を付加することで高額な先進医療にも備えられるというメリットがあります。
先進医療は基本的に公的医療保険制度の適用外なので、全額自己負担するとなると出費がかさみがちです。
民間の医療保険に加入しておけば、がんなどの重病にかかった場合も安心して治療に専念できます。
医療保険に関するよくある質問
日本の医療保険制度の特徴は？
(1)国民皆保険
日本では、基本的にすべての国民が公的医療保険制度に加入しています。
アメリカをはじめ、無保険の国民がいる国も多い中で、全国民が保険制度を利用できるのは大きな特徴の一つです。
(2)フリーアクセス
日本の公的医療保険制度は、利用できる医療機関に制限が設けられていません。
国によっては、登録された医療機関でのみ公的医療保険制度を利用できるケースもあります。
我が国では、どの医療機関、どの医師でも自由に治療が受けられるので、制度を利用しやすい点が特徴です。
(3)現物（医療サービス）給付
日本の公的医療保険制度は、実際の医療サービスによって医療保障が給付されます。
たとえば、診察や注射、手術、投薬などを、一部負担金のみで受けられる受けることが可能です。
公的医療保険制度に含まれるのは何？
公的医療保険制度では、疾病・負傷・分娩・死亡などに対して保障が受けられます。
医療保険は看護を受けた場合も対象？
在宅療養の難病患者などが訪問看護を受けた場合も、その際にかかった費用は訪問看護療養費として現物給付されます。
医療保険と健康保険との違い
健康保険は、公的医療保険制度の1種です。
健康保険には、特定の企業に属する従業員や、その扶養家族が加入します。
医療保険には何のために入る？
医療保険へ加入する目的は、「病気やケガをした際の医療費負担を軽減するため」です。
医療保険へ加入し、毎月決められた保険料を支払うことで、もしもの時に医療費の一部を保障してもらえます。
まとめ
医療保険には、「公的医療保険制度」と「民間の医療保険」の2種類があり、両者は保障範囲が大きく異なります。
民間の医療保険に加入しておくことで、公的医療保険制度だけではカバーしきれない医療費を保障してもらえるので、もしもの時に負担を軽減できます。
自身の健康リスクに合わせて十分な備えをしておきたい場合は、民間の医療保険に加入しておくと安心でしょう。
はなさく医療は女性特有の病気にも備えられる保険
※ここからは、はなさく生命様に監修いただき、記事を掲載しています。
はなさく医療の特徴
はなさく生命の医療保険「医療終身保険（無解約払戻金型）(23)」（以下、「はなさく医療」）は、入院や手術、放射線治療などを受けた場合に保障を受けられます。
また各種特約・特則も付帯できるため、自身の健康リスクに合わせて、保障内容も選べます。
入院については入院日数1日目から対象となるので、日帰り入院でも保障を受けられます。
手術については約1,000種類の手術を何度でも保障し、特に入院中の３大疾病による手術は手厚く保障※1しています。（※1：手術Ⅱ型の場合）
はなさく医療は、保険料払込期間中の解約払戻金をなくすことで、保険料を抑えているので家計を圧迫しにくく、続けやすい保険商品です。
女性特有の病気に備えられる
はなさく医療は、特約を付加することで、女性特有の病気等にも備えられます。
女性特有の病気やがん等で1日以上入院した場合、主契約に上乗せして給付金が受け取れる特約もあるので、より手厚い保障を受けられます。
※保険のご検討にあたっては、「契約概要・注意喚起情報」「ご契約のしおり・約款」等を必ずご確認ください。